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                                         金鹿联盟申请表

公司名称：                                                           

地    址：                                                            

法人代表：                             联系人：                      

通讯地址：                             邮政编码：                    

联系电话：                             传    真：                    

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拟代理区域：                             最适合联系时间：            

拟代理区域最有影响力的报纸：                                         

拟代理区域最有影响力的电视：                                         

拟代理区域主流药店数量：                                              

拟代理区域主流商超数量：                                             

您目前所在行业及操作何种产品                                         

您目前网络状况                                                        

您希望在哪些方面得到我们的支持                                       

上述内容填妥后，请与我公司联系，顺祝合作愉快！

公司名称：新疆金鹿药业科技有限责任公司

地    址：新疆库尔勒经济技术开发区 纪元路015号          邮政编码：841000

电    话：0996-2257855                                 传    真：0996-2257806

网    址：www.xjjlyy.com                               电子信箱：gdx@xjjlyy.com

联系人：向先生